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G
énéalogique de l'
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P
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Maison Familiale Rurale - 50, rue des Quinze Fusillés - 61400 Mortagne-au-Perche
www.orne-perche.org - info@orne-perche.org - Tèl: 06 83 31 47 56
Bulletin d'adhésion
N° Adhérent :
61
-
(Vous sera attribué plus tard)
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Je soussigné, sollicite mon adhésion au CGOP pour l'année civile
et choisis les options suivantes :
1ère adhésion avec revue Pdf
35
€
Dons
€
Membre bienfaiteur (à partir de)
80
€
Montant du règlement
35
€
Je règle par chèque à l'ordre du CGOP
Je règle par virement bancaire
Banque : Crédit Mutuel de Bellême
IBAN : FR76 1027 8373 8000 0109 7160 235
BIC : CMCIFR2A
J’autorise le C. G. Orne et Perche à diffuser mes Nom, Adresse et E-mail dans leurs publications afin de faciliter les contacts entre les adhérents.
Je m’engage à ne faire aucune exploitation lucrative ou commerciale de tout ou partie des travaux du CGOP.
Date :
Signature obligatoire
(parentale pour les mineurs)
Retourner ce bulletin à l’appui de votre règlement (chèque à l’ordre du CGOP), à l’adresse suivante :
Monique LEQUART, 239 rue de Cottenchy, 80000 Amiens
ou à l’adresse :
info@orne-perche.org
si règlement par virement
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